أورام الجذيعات العصبية / جمعية آدم

مقـدمـة

ورم الأوليّات العصبية ( neuroblastoma ) و يسمى أيضا بورم الجذيعات العصبية، هو ورم سرطاني من النوع الصلب، ينشأ عن تسرطن الخلايا العصبية الابتدائية الأوليّة ( neuroblasts ) غير البالغة المكونة للأنسجة العصبية، و يتماثل مظهر خلاياه المجهري عادة مع المظهر الجنيني لهذه الخلايا بالأجنّة، و من المعتاد أن تبدأ نشأته بالأنسجة العصبية الموجودة بالرقبة، أو القفص الصدري، أو التجويف البطني، إضافة إلى تجويف الحوض و تجويف الكليتين، غير انه أكثر ظهورا و تأصلا في التجويف البطني بأنسجة الغدة الكظرية، و من المعتاد لدى اغلب الحالات خلال وقت ظهور الأعراض و التشخيص، أن يكون الورم منتقلا و منبثا إلى مواضع أخرى، غالبا إلى الغدد الليمفاوية و الكبد، أو الرئتين، أو العظام أو النخاع العظمي.

و يمثل ورم الأوليّات العصبية نسبة تتراوح بين 7 إلى 10 % من مجمل أورام الأطفال، و يشكل أكثر من نصف حالات الأورام لدى الرُضّع، و تزيد نسبته بشكل طفيف لدى الذكور عنها لدى الإناث، و تظهر أغلب الحالات في الطفولة المبكرة، حيث يتم تشخيص حوالي 90 % من الأطفال المرضى قبل بلوغ سن السادسة، منها نسبة تقترب من 30 % يتم تشخيصها خلال السنة الأولي من العمر، و في اغلب الأحوال يكون الورم موجودا عند الولادة و لا يتم اكتشافه قبل سنوات، و في حالات نادرة تم اكتشافه قبل الولادة عند مراقبة نمو الأجنّة باستخدام الأجهزة التصويرية، بينما يتم تشخيصه لدى نسبة تقل عن 3 % من الحالات في سن تتجاوز العشر سنوات، و من النادر جدا أن يظهر لدى الكبار.

و تُعد الخلايا العصبية أو العَصَبات ( Neurons ) المكون الرئيسي للجهاز العصبي الذي ينقسم إلى ثلاثة أقسام، الجهاز العصبي المركزي ( central nervous system ) و الذي يتكون من الدماغ و الحبل الشوكي، ثم الجهاز العصبي الطرفي ( peripheral nervous system ) الذي يتكون من الشبكة العصبية التي تربط أعضاء الجسم بالجهاز العصبي المركزي، ثم الجهاز العصبي الذاتي ( autonomic nervous system ) أو المستقل، الذي يتحكم في وظائف الأعضاء الداخلية غير الإرادية مثل نبض القلب و العمليات الهضمية أو ضغط الدم.
و ينقسم الجهاز العصبي الذاتي بدوره إلى نوعين، الجملة العصبية الودية ( sympathetic nervous system ) أو السمبثاوية، و الجملة العصبية نظيرة الودية (parasympathetic )، و يتركب من حُزم من الألياف العـصبية تمتد على طـول الحبل الشـوكي، و تجمعات من الخلايا العصبية تسمى العُقـد العصبية تتمركز في مواضع معينة على امتدادها، و خلايا شبيهة بالأعصاب تتواجد داخل نخاع ( medulla ) الغدّة الكظرية المتواجدة فوق الكلية مباشرة.

و تشير الإحصاءات الطبية إلى أن ورم الأوليّات العصبية ينشأ بالغدد الكظرية عند حوالي ثلث الحالات، و ينشأ عند بقية الحالات بالعقد العصبية للجملة العصبية الودية بالتجويف البطني أو بالصدر أو الرقبة، أو بالعقد العصبية للجملة العصبية نظيرة الودية بمنطقة الحوض.

يجدر بالذكر أن الخـلايا العصبية و خلايا نخـاع الغدة الكـظرية تنشآن عن تطور و نضج الخـلايا العـصبية الأوليّة ( neuroblasts ) بالأجنّة، و من المعروف أن الخلايا العصبية تتوقف عن الانقسام و بالتالي التكاثر خلال السنة الأولى عقب الولادة ( مع القليل من الاستثناءات ) و ذلك بخلاف العديد من أنـواع الخـلايا التي يمكنها أن تنمـو و تتكاثر بشكل متواصل لتجديد الأنسجة و إصلاحها عند تضررها بالأمراض أو بغيرها.

و يعتقد الباحثون أن ورم الجذيعات العصبية ينشأ حين تعجز الخلايا العصبية الأولية بالجنين عن النضج لتتحول إلى خلايا عصبية بالغة أو خلايا نخاعية كظرية، و بدلا من ذلك تستمر في النمو و الانقسام و التكاثر في حالتها القاصرة، و في كثير من الأحيان لا تنضج هذه الخلايا بشكل كامل عند ولادة الجنين، حيث من المعتاد وجود تجمعات متحوصلة منها بالمواليد بسن ما دون الثلاثة اشهر، و طبيعيا يبلغ معظمها مرحلة النضج الكامل و تتحول إلى خلايا عصبية بالغة، أو تنحل و تختفي دون أن تكون أوراما، و على الرغم من أن مثل هذه البقايا بالمواليد قد تستمر في النمو مكونة أوراما و قد تنتقل إلى أجزاء أخرى بالجسم، إلا أنه مع ذلك يمكن أن تنضج هذه الأورام إلى أنسجة عصبية أو تتحلل و تختفي، و لكن و بمرور الوقت تقل إمكانية حدوث مثل هذا التطور و يزداد الخطر من تحولها إلى أورام سرطانية.

و من جهة أخرى ، يُعد ورم الأوليّات العصبية سرطانا فريدا من عدة نواحي، حيث ينتهج سلوكيات غريبة عن سلوكيات معظم أورام الأطفال الأخرى، إذ أنه احد القلة من أورام الطفولة الذي يُفرز هرمونات تُحدث تغيرات غريبة بالجسم، مثل الإسهال المتواصل، أو تغيرات بوظائف الدماغ تنشأ عنها ظواهر تُعرف بالمتلازمات المصاحبة للنمو الورمي ( paraneoplastic syndromes )، مثل ترجرج العيون ( opsoclonus ) بظهور تحركات دورانية غير إرادية سريعة بالعيون، و ظاهرة الإختلاج العضلي ( myoclonus ) بحدوث تشنجات أو إختلاجات عفـوية قصيرة الأمد بالعضلات.

و لعل من أكثر سلوكياته مدعاة للدهشة أنه في بعض الأحيان ( تذوب ) خلاياه ببساطة و تختفي، أي أنها تدخل طور الإفناء الذاتي ( apoptosis ) و تموت، و هي حالة تُعرف أيضا بموت الخلايا المبرمج ( programmed cell death )، و يختفي الورم حتى قبل بدء العلاجات و أحيانا بمجرد البدء بتلقي القليل منها، و يحدث ذلك غالبا عند الأطفال الرُضّع و الصغار أكثر من الأكبر سنا، و من تصرفاته الغريبة على أورام الطفولة أيضا، أن خلاياه أحيانا تدخل طور البلوغ بشكل عفوي، و تتوقف عن الانقسام و التكاثر و تتطور إلى خلايا عصبية عُـقدية ( ganglion ) بالغة، مما يؤدي إلى تحوله إلى ورم حميد يُعرف بالورم العصبي العُقدي ( ganglioneuroma )، و لا يستمر بالنمو الشاذ و يتم استئصاله جراحيا دون الحاجة إلى معالجات إضافية.

و تجدر الإشارة إلى وجود ورم آخر ينشأ أيضا عن الخلايا الأولية العصبية غير البالغة و يُعرف بورم الأوليات العصبية العُقدية ( ganglioneuroblastoma )، و من صفاته المميزة أنه يحتوي في بعض أجزائه على أنسجة ورمية حميدة شبيهة بالورم العصبي العُقدي، و تتم معالجته بنفس طرق معالجة ورم الجذيعات العصبية، و لذلك من المعتاد عند جراحة الورم العصبي العُقدي الحميد أن يتم فحصه مجهريا للتأكد من عدم وجود أنسجة متسرطنة بورم الأوليات العصبية العقدية المذكور.

حول عوامل الخطورة لنشوء أورام الأوليّات العصبية

يشير تعبير عوامل الخطورة ( Risk factors ) إلى العوامل و الظروف المؤهبة التي تزيد من احتمال العُرضة لأي مرض، مثل السرطان، عند أي شخص، و ثمة عوامل خطورة لكل نوع من الأورام، و قد تتضمن عوامل خطورة وراثية أي ترتبط بخصائص المورثات، إضافة إلى عوامل ترتبط بالبيئة أو نمط المعيشة و الظروف الحياتية، و رغم أن العوامل المتعلقة بنمط المعيشة مثل التدخين و التغذية السيئة أو تعاطي المسكرات تُعد من العوامل المهمة لدى العديد من أورام البالغين، إلا أن تأثيرها معدوم أو ضعيف عند التطرق لأورام الأطفال، و فيما يتعلق بعوامل الخطورة المتعلقة بالبيئة، لم يتبين للباحثين أي رابط بين نشوء أورام الأوليّات العصبية و بين العوامل البيئية سواء قبل الولادة أو بعدها، مثل التعرض للكيماويات السامة أو تلوث المياه و الهواء، كما لم يتبين وجود أي رابط بظروف أخرى مثل استخدام الأشعة السينية أثناء الحمل، غير أن بعض الدراسات الطبية حول مسببات الأورام تفيد عن ارتفاع نسبة الخطورة لنشوء أورام الأوليّات العصبية عند تعرض الأجنة لتأثيرات بعض العوامل و العقاقير المتناولة سواء قبل الحمل أو خلاله، مثل تأثيرات العقاقير المهدئة و مدّرات البول ( diuretics ) و مضادات الاختلاج و التشنّج ( anticonvulsants ) و الهرمونات، إضافة إلى تعاطي الكحـوليات و التدخين من قبل الأمهات، غير أن معظم هذه الدراسات غير مثبتة بإحصائيات دقـيقة و مقنعة تثبت علاقة هذه العقاقير كمسببة لهذه الأورام، أو معززة بدراسات طبية موازية أو لاحقة يمكن أن تدعمها.

تجدر الإشارة إلى وجود دراسة حديثة أجريت في كندا، تفيد بأنه بعد تعزيز الطحين بحمض الفوليك ( folic acid ) و تداوله بكل الأسواق المحلية، إنخفض بدرجة ملحوظة عدد الأطفال ممن شُخص ورم الأوليات العصبية لديهم، دون أن تضيف هذه الدراسة أية استنتاجات طبية.

و من ناحية أخرى ثمة دلائل تشير إلى وجود عوامل وراثية لدى بعض الأطفال ( و إن كانت بشكل نادر ) تزيد من احتمالات نشوء الورم لديهم، حيث لوحظ تكرار الإصابة عند الأطفال بعائلات سبق و ظهر الورم بطفولة بعض أفرادها، و تفيد الدراسات الطبية أن متوسط الأعمار لظهور الورم لدى مثل هذه الحالات العائلية يبلغ تسعة أشهر بخلاف المتوسط لدى الحالات العادية و الذي يبلغ إثنان و عشرون شهرا، كما يمكن أن تنشأ أورام متعددة لدى الحالات العائلية و بمواضع مختلفة، مثل كلتا الغدد الكظرية أو بأكثر من موضع بالعقد العصبية السمبثاوية، و لذلك يحرص الأطباء على التمييز بين الأورام الناشئة بعدة مواضع في آن واحد و بين الأورام المنتقلة، حيث قد تشير الأولى إلى وجود عوامل وراثية، بينما قد يحدث انتقال الورم في كل الأحوال.

حول نشوء أورام الأوليّات العصبية

يلزمنا لفهم كيفية نشـوء الخـلايا السرطانية، الإلمام ببعض المعلومات الأوليّـة و الأساسية عن المـورثات ( genes ) و الخصائص الوراثية، فالمورث عبارة عن جزء من الحمض الريبونووي ( deoxyribonucleic acid DNA ) يحمل خصائص وراثية معينة و لديه وظيفة حيوية محددة، و كمثال تحدد المورثات لون العينين و البشرة، أو فئة الدم، و هذا الحمض هو المادة الكيميائية التي تحمل التعليمات الموجهة لنظام و دورة حياة الخلايا، و يقوم بالتحكم في كل نشاطاتها، و يُعد نـوع التغيرات الشاذة في الحمض النووي للمورثات العامل المؤثر في تحديد نوع المرض الذي قد يصيب الإنسان، و المورثات هي أجزاء من الصبغـيات ( chromosomes )، و التي من الممكن تشبيهها بشريط خيطي يشبه الضفيرة من الحمض النووي، يحتوي على الآلاف من المورثات تصطف على امتداده، و ينتظم الحمض النووي بدقة في 23 زوجا من الصبغيات، يرث الإنسان النصف من كل زوج عن أحد الوالدين.

و ثمة أنواع متعددة و كثيرة جدا من المـورثات، و لكل منها وظائف حيـوية و خصـائص وراثية محددة، و يحتوي بعضُ من أنواعها على التعليمات و الشفرات الوراثية التي تتحكم في آلية النمـو و الانقسام، و بالتالي التضاعف و التكاثر لإنتاج خلايا جديدة، و من هذه مـورثات معينة تحث و تُعدل عمليات انقسام الخـلية، و تسمى اصطلاحًا بطليعة المورثات الورمية ( Proto-oncogenes )، و مـورثات أخرى تُبطيء و تكبح الانقسام و التكاثر، أو تُعطي التعليمات للإفناء الذاتي للخلية عند الحاجة، و تسمى بالمورثات الكابحـة للتورم ( Tumor suppressor genes ).

و من جهة أخرى قد يرث المرء بعضا من التغيرات الشاذة ( أو الأعطاب ) بالحمض النووي عن والديه، الأمر الذي يفسر ظهور بعض العلل بشكل شائع لدى بعض العائلات، و تسمى هذه التغيرات بالتحورات أو التبدلات الجذرية للبُنية ( mutations )، و التي تنشا أيضا لأسباب غير مفهومة و غير مبررة أسوة بصور الإختلال الأخرى التي تصيب هذا الحمض، و التي يمكن تلخيصها في النقاط التالية :

شرود للصبغيات و تبادل المواقع ( Translocation ) بين جزأين من الحمض النووي، أي أن مقطعا من الحمض النووي بصبغي معين يشرد ملتحقا بصبغي مختلف و غير متماثل معه، مما يؤدي إلى إعادة ترتيب البرامج المشفرة بالحمض النووي للخلية مع ثبات الخطأ و تعطل النظام و السياق الموجه لأطوارها المختلفة، و هذا الاختلال على وجه الخصوص يُعد مسؤولا عن نشوء بعض الأنواع من أورام الأطفال، مثل مجموعة أورام يوينغ و بعض أنواع اللوكيميا.
الانعكاس أو الانقلاب ( inversion ) مما يعني أن جزءا من صبغي ما تراكب بشكل مقلوب و ظل منعكسا إلا انه لا يزال مرتبطا بنفس الصبغي.
الإضافة ( addition ) أي أن جزءا من صبغي ما ( أو الصبغي بكامله ) قد تضاعف و تتواجد منه نسخ كثيرة بالخلية.
الفقدان أو المحو ( deletion ) لبعض من مقاطع حمض نووي بصبغي معين.

و من هنا يمكن أن تتسرطن الخلايا الطبيعية عند حدوث أي من أنواع الاختلال المذكورة ببُنية الحمض النووي، و التي تدفع بدورها ( بشكل مباشر أو غير مباشر ) إما إلى تشغيل طليعة المـورث الورمي دون ضوابط ( مما يُفقـده القدرة على التحكم في نمو الخلية و تكاثرها متحولاً بذلك إلى مورث ورمي ( oncogene ) نشط قابل للتسبب بالتسرطن )، أو تؤدي إلى إحباط عمل المورثات الكـابحة للتورم، و ينتهي الأمر بنشوء ورم سرطاني، و من المهم معرفة أنه و عدا عن الإختلالات الوراثية التي تزيد من نسبة الخطر لنشوء بعض الأورام، لا يعرف العلماء الأسباب الحقيقية و المـؤكدة التي تؤدي إلى حدوث أنواع الاختلال بالحمض النووي، ( أو التي تقدح الزناد ) و التي تؤدي إلى تسرطن الخلايا الطبيعية و نشوء الأورام.

و بمعنى آخر، تقوم الخلايا بالتكاثر و الانقسام و النمو بتوجيه من برنامج مشفّر بحمضها النووي، و تتلقى إشارة بالتوقف عند حدّ معين حيث يتوفر الكمّ المطلوب من الخلايا، فيتوقف الانقسام و التكاثر، و يتم تشغيل برامج تالية توجه الخلايا لإنتاج البروتينات اللازمة لتصبح خـلايا بالغة و متخصصة قادرة على القيام بالمهام المنوطة بها، أي أن نظام الانقسام و النمو و العمل، يتوقف و يبدأ و ينشط حسب نظام متسلسل تعاقبي، و خالٍ من الأخطاء لينتج خلايا طبيعية سليمة، و ثمة عدة أوجه لعرقلة و مقاطعة تقدم هذا النظام المنهجي، فمثلا إذا حدث قصور في إشارة التوقف و لم تعمل لسبب ما، تستمر الخلايا في الانقسام و التكاثر دون ضوابط و تكون كتلة شاذة متضخمة، أو عند حدوث قصور في عمل المورثات الكابحة للتورم، التي تنتج بروتينا معينا يكون مسؤولاً عن توقيف الخلية عند وجود عطب بالحمض النووي، سواء لإصلاح الخلل أو لإفنائها ذاتيا عند تعذر الإصلاح، فحين لا يعمل هذا البروتين لسبب ما، تستمر الخلايا ذات الحمض النووي المعطوب في الانقسام، و إنتاج خلايا جديدة، مسببة المزيد من العطب في المورثات الأخرى، التي تتحكم في نمو و تطور الخلايا و ينتهي الأمر بنشوء السرطان.

و فيما يتعلق بأورام الجذيعات العصبية و رغم أن أسباب نشوئها غير معروفة كليا، إلا أن العلماء تمكنوا من تمييز العديد من الفروقات بين الخلايا الورمية و الخلايا العصبية الأولية العادية و التي تنشا عنها، مما يعطي بعض الدلائل على كيفية تكوّن هذه الأورام، و التي تنشأ كما سلفت الإشارة حين تعجز الخلايا العصبية الأولية عن النضج لتتحول إلى خلايا عصبية بالغة أو خلايا نخاعية كظرية، و بدلا من ذلك تستمر في النمو و الانقسام و التكاثر في حالتها القاصرة سواء بالأجنّة أو عقب الولادة، و من المرجح أن هذا العجز ينشأ عن وجود تغيرات شاذة و أعطاب بالحمض النووي لهذه الخلايا، و قد أفادت العديد من الدراسات عن وجود فقدان و محو ( deletion ) لمقطع من الحمض النووي بالصبغي رقم 1 و يُعد هذا الفقدان من أكثر أنواع التغيرات الشاذة بخلايا أورام الجذيعات العصبية شيوعا، و يعتقد أن المقطع المفقود يحتوي على مورثات كابحة للتورم أو مورثات تتحكم في تمايز الخلايا العصبية الأوليّة، كما يوجد و بنسبة اقل فقدان لمقطع من الصبغي رقم 11 و الذي ربما يحتوي بدوره على مورثات كابحة للتورم، و يظهر في بعض الأحيان فقدان لمقطع من الصبغي رقم 14، كما أفادت الأبحاث أيضا عن وجود إضافة بالصبغي رقم 17 و يعتقد أنها تحتوي على مورث ورمي نشط .

و من جهة أخرى يعتقد العديد من الباحثين أن الحالات العائلية تنشأ عن أعطاب موروثة ببعض المورثات الكابحة للتورم، و تلزم الإشارة إلى أن التغيرات الشاذة ببُنية الحمض النووي و المرتبطة بنشوء أورام الجذيعات العصبية عند أغلب الحالات هي أعطاب مكتسبة و عارضة عقب الولادة و خلال المراحل المبكرة من حياة الأطفال و ليس قبل ذلك بالوراثة، و من المهم تذكر أنه لا توجد أية عوامل خطورة معروفة و مؤكدة عند معظم المرضى بهذه الأورام، و لا أحد يعرف أسباب نشوء هذه الإختلالات المؤدية إلى تطور النمو الورمي لديهم، و لم يكن ثمة ما يمكن فعله لتجنب نشوء السرطان.

حول الأعـراض

تختلف الأعراض الظاهرة عند التشخيص تبعا لموضع الورم الأصلي و مدى امتداده و انتقاله إلى مواضع أخرى سواء مجاورة أو بعيدة بالجسم، و ينشأ اغلبها كنتيجة لضغط و تأثيرات الورم بموضع نشوئه أو على الأنسجة المجاورة، و تظهر الأعراض المبكرة بشكل شائع على هيئة تورم أو كتلة متضخمة و متماسكة بموضع الورم دون أن تسبب الآما عند لمسها أو تحسسها.

و من المعتاد أن يؤدي وجود الورم بالتجويف البطني إلى انتفاخ البطن و شعور الطفل بالآم مختلفة، و عند بعض الحالات يؤدي ضغط الورم عقب ازدياد نموه إلى نشوء مضاعفات بالمثانة و الأمعاء، كما أن ضغط كتلة الورم على بعض الأعصاب قرب العمود الفقري يمكن أن يؤدي إلى فقد المقدرة على تحريك الأيدي أو الأقدام، أو ضغطه على أعصاب معينة بالصدر أو الرقبة قد تؤدي إلى أعراض أخرى مثل تدلي الجفون و صغر بؤبؤ العيون، بينما عند ضغط كتلة الورم على الوريد الأجوف العلوي، الذي يحمل الدم من الرأس و الذراعين إلى القلب، تنتج حالة تُعرف بعلّة الوريد الأجوف العلوي ( superior vena cava syndrome )، و من علاماتها ظهور انتفاخ بالرأس و بالذراعين و بأعـلى الصدر، مع تغير لون الجلد بهذه المواضع إلى اللون الأحمر المزرقّ، و يؤدي نشوء هذه العلّة إلى صعوبة التنفس أو البلع و قد يؤثر على الدماغ و يهدد حياة الطفل.

و في بعض الأحيان قد يظهر التضخم و الإنتفاخ بمواضع لا تحتوي على خلايا ورمية خصوصا بالأقدام أو بالصفن لدى الذكور، و ذلك عائد إلى ضغط كتلة الأورام بالبطن أو بالصدر على الأوعية الدموية أو الليمفاوية ( و قد تغزوها و تسدها )، مما يعيق تدفق السوائل عائدة إلى القلب.

و بطبيعة الحال ثمة العديد من الأعراض تنشأ عند انتقال الخلايا الورمية من موضع نشوئها إلى مواضع أخرى، و يعتمد نوع هذه الأعراض على موضع الانتقال، و كثيرا ما تنتقل أورام الأوليات العصبية إلى العظام، مما يؤدي إلى الشعور بالآم مختلفة الشدة، و قد تسبب العرج إن كانت بالرجلين أو تجعل الطفل غير قادر على المشي، و أحيانا ينتقل الورم إلى العظام بالظهر و قد يسبب ضغطا على الحبل الشوكي مسببا أنواعا من الشلل أو الخدر، بينما قد يشير ظهور بقع بالبشرة تشبه الكدمات و ذات لون ارجواني إلى وجود انتقال للجلد، و قد تظهر دوائر غامقة اللون حول العيون أيضا، و في بعض الحالات تظهر العيون جاحظة مما يشير بوضوح إلى انتقال الورم بمواضع خلفها.

بينما يتعرض الطفل لعدة مخاطر عند انتقال الخلايا الورمية إلى النخاع العظمي، ( يحدث الانتقال إلى النخاع لدى حوالي 20 % من الحالات )، نتيجة النقص في إنتاج خلايا الدم و تدني معدلاتها بالجسم، مثل خطر ضعف الجهاز المناعي نتيجة لتدني معدلات الكريات البيضاء، مما يؤدي إلى سهولة التقاط العدوى المختلفة دون القدرة على مقاومتها، و خطر فقر الدم نتيجة لنقص معدل كريات الدم الحمراء، ثم خطر سهولة النزف و فقد القدرة على رتق الجروح أو القطوع بأي موضع بالجسم نتيجة انخفاض معدل الصفائح الدموية.

و تجدر الإشارة إلى أن النزف قد يحدث في حالات نادرة نتيجة نشوء علّة فرط استهلاك المتجلطات ( consumption coagulopathy ) و هي علة خطرة تنجم عن الفقد السريع لعوامل التجلط بالدم، نتيجة فرط انحلال و تفتت الأنسجة داخل الأورام المتسعة و استمرار عمليات التجلط.

و من جهة أخرى ثمة بعض الأعراض البدنية التي تظهر بشكل غير شائع، مثل الحمّى التي تنشأ لدى حوالي ربع الحالات، و نشوء إسهال حاد و متواصل، و ارتفاع ضغط الدم و زيادة سرعة نبض القلب، و احمرار الجلد و التعرق المستمر، و هي أعراض ناجمة عن تأثير هرمونات تفرزها الخلايا الورمية.

و كما سلفت الإشارة قد تنشأ لدى بعض الحالات متلازمة ترجرج العيون و الإختلاج العضلي ( opsoclonus myoclonus ataxia syndrome ) و تسمى أيضا بظاهرة رقص الأقدام و العيون، و تظهر أعراضها بحدوث إختلاجات عفوية بالعضلات و حركات غير إرادية سريعة بالعيون، و إرتعاش بالمشي دون ثبات، مع صعوبة النطق أحيانا، و لأسباب غير معروفة لوحظ أن أورام الأوليات العصبية التي تسبب هذه المتلازمة هي اقل عدوانية و خطورة مقارنة بالأورام التي لا تصاحبها هذه الظاهرة.

حـول التشخيـص

عند ظهور الأعراض التي يمكن أن تُعزى إلى أورام الجذيعات العصبية، و الارتياب بوجودها، يقوم الأطباء بإجراء العديد من الفحوصات و التحاليل المخبرية و التي تشمل تحاليل للدم و البول، و التقاط صور إشعاعية مختلفة من أشعات سينية، و التصوير الشعاعي المقطعي ( Computed tomography scan )، إضافة إلى التصوير بالمرنان المغناطيسي ( Magnetic resonance imaging باستخدام الموجات المغناطيسية لوضع صور متعددة للجسم )، و تخطيط العظام، و التصوير بالموجات فوق الصوتية، لتحديد مدى وجود نشوء ورمي، و من ثم تحديد مختلف جوانب الورم بدقة، و يتم عادة إجراء الخزع الجراحي ( biopsy )، بهدف استخلاص خزعة من أنسجة الورم جراحيا ليتم فحصها تحت المجهر، لتحديد نوعه و خواصه الحيوية.

و يتم إجراء أشعات سينية بالصدر عند الإرتياب بوجود انتقال للورم بمنطقة الصدر و للتحقق من انتقاله للرئة أو الغدد الليمفاوية بالصدر، كما قد يتم إجراؤها للرأس للتحقق من انتقاله لعظام الجمجمة، بينما يتم إجراء تخطيط العظام للتحري عن وجود أي انتقال لعظام الجسم الأخرى، حيث يتم حقن جرعة منخفضة الإشعاع من التيكنيتيوم 99 ( technetium99 ) تتجمع في المواضع المتضررة بالعظام جراء وجود ورم الأوليات العصبية، و تقوم كاميرات خاصة بإظهار هذه المواضع بوضوح تام، غير أن تخطيط العظام يظهر أيضا أية مشاكل غير سرطانية مثل الكسور أو إلتهابات المفاصل، و من التطورات الحديثة إجراء التخطيط بحقن مادة مشعة تسمى ميتا ايودوبنزايل جوانيدين و يُرمز لها بالإختصار إم آى بي جي ( meta-iodobenzylguanidine MIBG scan ) حيث تلتصق الجزيئات المشعة لهذه المادة بخلايا ورم الأوليات العصبية مما يسمح بإيجاد مواضع الورم و تحديد مواضع انتقاله إلى العظام أو أي جزء آخر من الجسم، كما أن هذا التخطيط يساعد في متابعة المعالجات و التحقق من نجاعتها و معرفة مدى تأثر الخلايا السرطانية، إضافة إلى إمكانية استخدام نفس المادة المشعة و بجرعات أقوى لمعالجة الورم.

و يفيد التخطيط المقطعي العادي في فحص الأورام بمنطقة البطن و الحوض و الصدر، بينما يفيد التخطيط بالمرنان المغناطيسي خصوصا في فحص الدماغ و الحبل الشوكي و في تقييم مدى امتداد النمو الورمي، كما يتم استخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية للتحقق من الكتل الورمية بمنطقة البطن و هي مفيدة خصوصا للتحري عن مدى تضخم الكليتين، نتيجة احتباس البول الذي قد ينشأ عند تضخم الغدد الليمفاوية، كما يستخدم للتحقق من مدى تأثر الأورام بالداخل عقب تلقي المعالجات.

و بطبيعة الحال تستهدف تحاليل الدم و البول تقصي وظائف الكبد و الكليتين و قياس نسب الأملاح بالجسم، إلا أنها تتقصى أيضا عن وجود بعض المركبات الكيميائية مما تنتجه الخلايا الورمية، حيث تفرز الخلايا العصبية الطبيعية مواد كيميائية تُعرف بالناقلات العصبية ( neurotransmitters ) تتحكم في نشاطات الأعصاب، و تُعرف الفئة الرئيسية من النواقل التي تفرزها خلايا الجملة العصبية الودية بمركبات الكاتيكول الأمينية ( catecholamines ) و التي يعمل بعضها كهرمونات، و طبيعيا يقوم الجسم بتكسير جزيئات هذه المركبات و تحويلها إلى نواتج ايضية ( metabolites ) تخرج آخر الأمر مع البول، و لوحظ أنه لدى حوالي 90 % من الحالات تقوم خلايا أورام الجذيعات العصبية بإنتاج كميات متفاوتة من مركبات الكاتيكول الأمينية بحيث يمكن تقصيها بعينات الدم و البول، و في الواقع فإن بعض الأعراض البدنية مثل الإسهال و ارتفاع ضغط الدم و سرعة النبض تعود إلى تأثيرات فرط إفراز هذه المركبات.

و على الرغم من أن الأعراض و تحاليل الدم و البول و الاختبارات التصويرية بأنواعها المختلفة قد تؤكد بوضوح على وجود ورم الأوليات العصبية، إلا أن الطريقة الوحيدة للتأكد تماما، و من ثم تمييز نوع الورم و خواصه على وجه الدقة، تتم بإجراء الخزع الجراحي باستخلاص خزعة من أنسجة الورم لفحصها مجهريا، سواء باستخدام الخزع الإبري، إن كان ذلك متاحا، بسحب عينة من كتلة الورم بواسطة إبرة خاصة ( و قد يتم استخدام التخطيط المقطعي أثناء السحب لضمان دقة التوجيه نحو كتلة الورم )، أو عبر جراحة خزعية بغرض استخلاص جزء من النسيج الورمي لفحصه.
و من ناحية أخرى و بشكل تقليدي يتم إجراء خزع للنخـاع العـظمي ( Bone marrow biopsy ) لتقصي مدى وجود الخلايا الورمية بالنخاع، و ذلك باستخلاص عينة من النخاع باستخدام إبرة خاصة يتم إدخالها عبر الجلد إلى العظم، عادة بالورك الخلفي حيث العظم تحت الجلد مباشرة و يحتوى على كميات كبيرة من النخاع، و من ثم تفحص العينة تحت المجهر.

( يُرجى الانتقال لصفحة الفحوصات و التحاليل المخبرية للمزيد من التفاصيل حول هذه الفحوصات ).

حول تصنيف أورام الأوليّـات العـصبية

عند تشخيص أورام الأوليّات العصبية، يتم إجراء المزيد من التحاليل و الفحوصات لتحديد حجم الورم و خواصه الحيوية، و التحقق من مدى انتقاله من موضع نشوئه إلى الأنسجة المحيطة أو إلى أية مواضع أخرى، و من خلال جميع المعطيات يتم تصنيف درجة الورم ( grading )، و يتم تحديد تصنيفه المرحلي ( Staging )، و من الضروري بطبيعة الحال تصنيف الأورام ليتسنى ترتيب الخطط العلاجية الملائمة، و للتكهن بالمردود العلاجي المتوقع.

و من المعتاد تصنيف درجة ورم الجذيعات العصبية حسب مظهر أنسجته المجهري إلى نوعين رئيسيين، أورام بتنسّج واعد أو مواتٍ ( favorable histology )، و أورام بتنسّج غير واعد ( unfavorable histology )، و يتم التصنيف بمقارنة النسب بين أعداد الخلايا الناشئة و النامية و القاصرة بالنسيج الورمي، و بين أعداد الخلايا التي تتماثل مع الخلايا العصبية البالغة، حيث يُعد الورم ذو تنسج واعد كلما ظهرت أعداد قليلة من الخلايا النامية و القاصرة و زادت نسب الخلايا العصبية البالغة، و يُعد الورم ذو تنسج غير واعد عند وجود العديد من الخلايا القاصرة و الخلايا التي تمر بأطوار الانقسام و التكاثر و بنسبة تزيد عن الخلايا العصبية البالغة.

و فيما يتعلق بالتصنيف المرحلي لهذه الأورام، و على الرغم من وجود عدة أنظمة للتصنيف، إلا أن المتداول استخدام نظام التصنيف الدولي ( International Neuroblastoma Staging System INSS )، حيث تُصنف إلى أربع درجات تبعا لمواضع نشوئها و مدى انتقالها، و الكمَ الممكن إزالته جراحيا، إضافة إلى تصنيف الورم الراجع:

درجة 1 : منحصر و قابل للاستئصال ( Localized resectable )

تُدرج بهذا التصنيف الحالات حيث يتركز الورم و ينحصر في موضع نشوئه، و بالإمكان إزالة أنسجته الظاهرة للعيان كلياً بالجراحة، و يمكن أن تتواجد بقايا مجهرية من خلايا الورم على حواف موضع الجراحة، كما قد تحتوي الغدد الليمفاوية الملاصقة لكتلة الورم على خلايا ورمية، و دون أن يوجد التسرطن بغدد ليمفاوية خارج موضع الورم.

درجة 2 : منحصر و غير قابل للاستئصال ( Localized unresectable )

و تدرج بهذا التصنيف الحالات حيث يتركز الورم و ينحصر في موضع نشوئه، غير انه من المتعذر إزالة كامل الكتلة الورمية جراحيا، سواء بسبب من موضع الورم أو حجمه أو لقربه من أعضاء حيوية. و تنقسم هذه الفئة إلى درجتين فرعيتين:

درجة 2 أ : حيث يتواجد الورم بجانب واحد من الجسم، ( باعتبار العمود الفقري كحد فاصل متخيل بين جانبي الجسم ).

درجة 2 ب : حيث يتواجد الورم بجانب واحد من الجسم و لكنه انتقل إلى غدد ليمفاوية بنفس الجانب إضافة إلى الغدد الملاصقة للورم، دون أن ينتقل إلى الغدد بالجانب الآخر من الجسم، أو إلى مواضع بعيدة.

درجة 3 : موضعي ( Regional )

و في هذا التصنيف يكون الورم قد انتقل من موضع نشوئه إلى الغدد الليمفاوية المجاورة، و لكنها بالجانب الآخر من الجسم و انحصر بها، أو انتقل إلى الأعضاء الحيوية القريبة، إلا انه لم ينتقل إلى مواضع أخرى بعيدة، أو يتواجد بمنطقة الوسط و لكنه ينمو نحو الجانبين، و من المتعذر إزالته كليا بالجراحة..

درجة 4 : منتشر و منبث ( Disseminated )

و في هذه الحال يكون الورم قد انتقل من موضع نشوئه إلى غدد ليمفاوية بعيدة، أو إلى العظام أو الكبد أو النخاع العظمي أو أعضاء حيوية أخرى، عدا المواضع المصنفة في الدرجة الخاصة 4 س.

درجة 4 س ، ( 4 S )

و تسمى أيضا بدرجة الورم الخاص، و هنا تدرج الحالات حيث يقل عمر الطفل عن السنة، و ينحصر الورم الأصلي بموضع النشأة و لم ينتقل بشكل مباشر إلى الجانب الآخر من الجسم، ( و قد ينتقل إلى الغدد الليمفاوية بنفس الجانب دون أن يؤثر على الغدد بالجانب الآخر )، أو يكون الورم ذو انتقال محدود في نطاق الكبد أو الجلد، أو بانتقال محدود إلى النخاع العظمي ( شرط أن لا تتجاوز الخلايا المتسرطنة بالنخاع نسبة 10 % )، و دون ظهور أضرار مباشرة بالعظام بالفحوصات التصويرية.

الورم الراجع ( Recurrent )

و هذا التصنيف يعني أن الورم قد عاد و ظهر بعد أن تمت معالجته، و قد يعود بنفس موضع المنشأ الأصلي حيث بدأ، أو بالأنسجة المحيطة، أو يعود في جزء آخر بالجسم.

مؤشرات المرض

بالإضافة إلى أنظمة التصنيف المرحلي المذكورة آنفا، من المهم تحديد دلائل و مؤشرات المرض أو عوامل التكهن بالمردود العلاجي ( prognostic factors )، عبر استخلاصها من معطيات مختلف الفحوصات و التحاليل، و ذلك للمساعدة في تصنيف الحالات و ترتيب الخطط العلاجية الملائمة، و التكهن بالمردود العلاجي و استشراف مدى استجابة الورم للمعالجات المزمعة.

و تُعد المؤشرات التالية من الدلائل المهمة في تصنيف الحالات و ترتيب الخطط العلاجية :

عمر المريض :

لوحظ أن الأورام لدى الأطفال بسن تقل عن 18 شهرا هي أكثر تجاوبا مع المعالجات، و يحققون مردودا علاجيا أفضل من الأطفال الأكبر سنا .

درجة الورم :

تُعد الأورام بالتنسج الواعد مؤشرا جيدا لمردود علاجي أفضل، حيث توجد بالنسيج الورمي نسبة كبيرة من الخلايا العصبية البالغة و تقل نسبة الخلايا القاصرة و التي في طريقها إلى النمو، بينما تعطي الأورام بالتنسج غير الواعد مؤشرا ضعيفا.

اتساق الحمض النـووي :

أو الصيغة الصبغية للحمض النووي ( DNA ploidy )، حيث يمكن قياس كمية الحمض النـووي بكل خلية باستخدام تحليل التعداد الخلوي المتعاقب ( flow cytometry ) أو التصـويري ( imaging cytometry )، و تُعد الخـلايا الورمية مزدوجـة الصبغيات ( diploid )، أي متسقة، حين تحتوي على نفس كمية الحمض النـووي بالخلايا الطبيعية، بينما تُعد الخـلايا مفـرطة الصـبغيات ( hyperdiploid ) حين تحتوي على كميات أكبر دون أن تصل إلى الضِعـف، و تُعد منقوصـة الصبغيـات ( hypodiploid ) حين تحتوي على كميات اقل مما تحتويه الخلايا العادية، و تسمى رباعية الصبغيات ( tetraploid ) حين تتضاعف كميات الحمض النووي، و تفيد الدراسات الطبية أن الخلايا مفرطة الحمض النووي تدل على مراحل مبكرة للمرض، و هي أكثر استجابة للعلاج الكيماوي و تعطي مردودا علاجيا أفضل، بينما لا تعطي الخلايا منقوصة الحمض النووي و الرباعية مؤشرا جيدا لاستجابة الورم للمعالجات القياسية.

تحليل المورثات الخلوية ( Cytogenetics ) :

تحتوى الخلايا الطبيعية على 46 صبغيًا ( chromosomes )، و يتم تعداد الصبغيات و تمييز أي اختلال عند إجراء تحاليل المورثات الخلوية، و لوحظ أن الخلايا الورمية ذات التعداد الطبيعي للصبغيات هي أكثر عدوانية و مقاومة للمعالجات، بينما التي تظهر بها صبغيات تزيد عن العدد الطبيعي فهي اقل عدوانية و أكثر استجابة للمعالجات، كما أن وجود فقدان و محو بالصبغيين رقم 1 و رقم 11 ، و وجود إضافة بالصبغي رقم 17 يُعد مؤشرا على إحتمالات غير واعدة.

فيض المورثات الورمية ( Oncogene amplifications ) :

كما سلفت الإشارة، تلعب طليعة المـورثات الورمية ( Proto-oncogenes ) دورا أساسيا في عمليات تكاثر الخـلايا بتحفيزها و حثـّها و تعديلها لعمليات الانقسام و النمو الخلوي، و قد تدفع أية أعطاب بهذه المورثات إلى أن تتحول لمورثات ورمية ( oncogenes ) قد تنشط بدورها نتيجة هذه الإختلالات و تؤدي إلى التكاثر و النمو المفرط للخلايا دون ضوابط، إضافة إلى نشوء العديد من خواص النمو الورمي، و تفيد الأبحاث الطبية أنه لدى بعض حالات أورام الأوليات العصبية تحتوي الخلايا الورمية على نسخ كثيرة من مورث ورمي يُعرف بالاختصار ن . ميك ( N-myc oncogene )، و تكون هذه الأورام سريعة النمو بصفة خاصة و قليلا ما تبلغ خلاياها مراحل النضج و البلوغ، و لوحظ أن وجود هذه الخاصية لا يُعد مؤشرا جيدا و تنخفض معدلات الشفاء القياسية لدى المرضى بأورام تحمل هذه الخاصية عن باقي المرضى.

الإنزيمات بمصل الـدم :

تتقصى تحاليل مصل الدم لدى حالات أورام الأوليات العصبية عن معدلات ثلاثة مركبات بصفة خاصة، أهمها نسب بروتين الحديدين ( ferritin ) أحد العناصر المهمة في عمليات أيض الحديد، و معدلات الخمائر النازعة للهيدروجين بأمـلاح حمـض اللبن ( lactate dehydrogenase LDH )، و معدلات إنزيم الإنوليز بالخلايا العصبية ( Neuron specific enolase NSE ) و هو احد الإنزيمات المهمة في عمليات أيض الكربوهيدرات، حيث تفرز الخلايا الورمية كميات متفاوتة من هذه المركبات و التي ينتجها الجسم طبيعيا، و لا يُعد ارتفاع معدلاتها بالدم مؤشرا على مردود علاجي جيد .

التصنيف حسب فئات الخطر

بناءا على مؤشرات المرض و عمر الطفل إضافة إلى التصنيف المرحلي، يتم تصنيف حالات أورام الأوليات العصبية إلى ثلاثة فئات تسمى مجموعات أو فئات الخطر : ذات الخطـر المنخفض ( Low risk )، و ذات الخطر المعتدل ( Intermediate Risk )، و ذات الخطر الشديد ( High Risk )، و نشير إلى أن المرضى بفئة الخطر المنخفض قد لا يحتاجون سوى لمعالجات بسيطة و غالبا بالعمل الجراحي منفردا، بينما يحتاج الآخرون إلى معالجات متعددة و أكثر كثافة.

و يتم مثل هذا التصنيف على النحو التالي :

فئات الخطر المنخفض ( Low risk )

تُدرج بفئة الخطر المنخفض الحالات التالية :

حالات الأورام بالدرجة 1 المنحصرة و القابلة للاستئصال.

حالات الأورام بالدرجة 2 ( أ ، ب ) ، و في سن تقل عن سنة واحدة.

حالات الأورام بالدرجة 2 ( أ ، ب ) ، و في سن تزيد عن السنة مع عدم وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك .

حالات الأورام بالدرجة 2 ( أ ، ب ) ، و في سن تزيد عن السنة مع وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك و لكن الورم ذو تنسج واعد.

حالات الأورام بالتصنيف الخاص 4 س مع عدم وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك، و خلايا الورم مفرطة الصبغيات و الورم ذو تنسج واعد.

فئات الخطر المعـتدل ( Intermediate Risk )

و تُدرج بهذه الفئة الحالات التالية :

حالات الأورام بالدرجة 3 ، و في سن تقل عن السنة، مع عدم وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك.

الحالات بالدرجة 3 ، و في سن تزيد عن السنة، مع عدم وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك و الورم ذو تنسج واعد.

الحالات بالدرجة 4 ، و في سن تقل عن السنة مع عدم وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك.

حالات الأورام بالتصنيف الخاص 4 س ( في سن تقل عن السنة ) ، مع عدم وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك، و خلايا الورم متسقة الصبغيات أو بتنسج غير واعد.

فئات الخطر الشديد ( High Risk )

و تُدرج بهذه الفئة الحالات التالية :

الحالات بدرجة 2 ( أ ، ب ) و في سن تزيد عن السنة، مع وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك و الورم ذو تنسج غير واعد.

الحالات بالدرجة 3 ، في سن تقل عن السنة ، مع وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك.

الحالات بالدرجة 3 ، في سن تزيد عن السنة، مع عدم وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك، و الورم ذو تنسج غير واعد.

الحالات بالدرجة 3 ، في سن تزيد عن السنة، مع وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك

الحالات بالدرجة 4 ، في سن تزيد عن السنة.

الحالات بالدرجة 4 ، في سن تقل عن السنة مع وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك.

الحالات بالتصنيف الخاص 4 س مع وجود فيض بالمورث الورمي ن. ميك.

حـول المعـالجات

ثمة علاجات لكل حالات هذا النوع من الأورام لدى الأطفال، و اغلبها قابلة للشفاء بنسب متفاوتة، و تعتمد فرص الطفل في الشفاء و خيارات المعالجة و الخطط العلاجية على عدة عوامل مجتمعة، أهمها نوع الأعراض الظاهرة عند التشخيص، و موضع الورم مدى تركزه، و حيويته و مرحلته و مدى انتشاره خارج موضعه، و مدى تأثيره على الغدد الليمفاوية المحيطة، و تمظهر أنسجته تحت المجهر، إضافة إلى عمر الطفل و حالته الصحية العامة، أي بمعنى آخر يتم ترتيب الخطة العلاجية حسب التصنيف ضمن فئات الخطر، و عادة يتم إتباع المعالجات القياسية التي أثبتت فعاليتها.

خط العلاج الأولي هو الجراحة عند معظم الحالات، يتبعها العلاج الكيماوي مع العلاج الإشعاعي أو بدونه، و قد تُجرى عمليات زرع نقى النخاع العظمي لبعض الحالات عند تلقي جرعات علاجية عالية، كما يتم استخدام بعض المركبات الحيوية المساعدة كأحد أنماط العلاج الحيوي، إلا أن الخطط العلاجية تختلف بطبيعة الحال تبعا لتصنيف الورم و تصنيف الحالات ضمن فئات الخطر و مؤشرات المرض المذكورة آنفا.

الجراحـة

بإجراء عملية جراحية حيثما أمكن لاستئصال أكثر كمّ ممكن من أنسجة الورم، يتبع ذلك البدء بالعلاج الكيماوي مع العلاج الإشعاعي أو بدونه، و في حالة وجود الورم في موضع يمنع من إجراء الجراحة و يتعذر الاستئصال، فيقتصر العمل الجراحي على استخلاص خزعات من الأنسجة الورمية لإجراء مختلف الفحوصات، و قد يتم استخدام مناظير البطن لإجراء الخزع إن كان الورم بمنطقة التجويف البطني.

و في أغلب الأحوال تتم إزالة كامل كتلة الورم، خصوصا إن كان ملتفا حول أوعية دموية كبيرة، مما يؤدي إلى الشفاء التام، و قد يستلزم الآمر عند بعض الحالات إعادة الجراحة عقب تلقي جرعات من العلاجين الإشعاعي و الكيماوي لتقصي نتائج المعالجات و لإزالة أية بقايا من الأنسجة السرطانية إن أمكن ذلك، كما انه من المعتاد تلقي جرعات من العلاج الكيماوي بغية تقليص كتلة الورم قبل المباشرة بالعمل الجراحي، و من المهم أن يتقصى الجراح خلال العملية عن أية دلائل على انتقال الورم إلى أعضاء حيوية أخرى، مثل الغدد الليمفاوية على طرفي التجويف البطني التي تتم إزالتها و فحصها للتحقق، و قد يتم أيضا لدى العديد من الحالات استخلاص خزعات من أنسجة الكبد للتحقق من مدى انتقال الورم إلى الكبد حيث من الممكن أن لا يظهر مثل هذا الانتقال واضحا بالفحوصات التصويرية.

و بطبيعة الحال قد يفرض العمل الجراحي مخاطر نشوء بعض التعقيدات، مثل نشوء النزف و تضرر الأوعية الدموية أو الكليتين، أو بعض الأعضاء الأخرى أو الأعصاب، و مثل هذه التعقيدات تحدث لدى نسبة تتراوح بين خمسة إلى خمسة و عشرين بالمئة من الحالات، و تنشأ غالبا حين يكون الورم متسعا و ينمو داخل الأوعية الدموية أو الأعصاب .

العـلاج الكيمـاوي

العلاج الكيماوي هو علاج باستخدام أدوية خاصة تُعرف بالعقاقير الكيماوية المضادة للسرطان، تقوم بالقضاء على الخلايا السرطانية و تدميرها، و ذلك بعرقلة و تقويض نسق العمليات الحيوية داخلها، و تأتي الميزة الرئيسية لهذا العلاج في مقدرته على معالجة الأورام المتنقلة و المنتشرة، بينما يقتصر العلاج الإشعاعي أو العمل الجراحي على معـالجة الأورام المنحصرة بمواضع محدّدة، و فعّاليته المتميّزة تعود إلى حقيقة أن الخلايا السرطانية، بطـريقة ما، هي أكثر حساسية و أشدّ تأثراً بالكيماويات من الخـلايا الطبيعية. و قد يتم استخدامه كعلاج وحيد في بعض الحالات، أو جزء من برنـامج علاجي متكامل يتضمن عدة علاجـات مشتركة، و يتم اتخاذ القرار باستخدام هذا العلاج، بالموازنة ما بين فعّاليته و تأثيراته الجانبية و مضاعفاته المستقبلية، و بين خطورة السرطان، و بطبيعة الحال فمضاعفاته و آثاره مقبولة مقارنة بالمرض نفسه، إضافة إلى المردود العلاجي الإيجابي بدرجة كبيرة.

و قد يُسمى العلاج الكيماوي علاجا جهازياً ( systemic )؛ نظراً لانتقال العقاقير الكيماوية عبر الدورة الدموية إلى كل أجزاء الجسم، و مقدرتها على تدمير الخلايا السرطانية حيثما تبلُغ، و قد يتم استخدامه قبل المباشرة بالجراحات عند الأورام الصلبة تحضيراً لها، و بُغية تسهيلها؛ بحصره و تقليصه للورم، بما يُعرف بالعلاج الكيماوي المبدئي المساعد ( Neoadjuvant )، كما قد يُستخدم عقب الجراحة و استئصال الورم؛ بهدف القضاء على أية خلايا ورمية غير ممّيزة قد تكون متبقية، و المساعدة في تجنّب عودة السرطان، بما يُعرف بالعلاج الكيماوي المُضاف ( adjuvant ).

و يتم تناول أدوية العلاج الكيماوي بطرق و قنوات مختلفة، فمنها ما يؤخذ عن ‏طريق الفم على هيئة أقراص أو كبسولات أو سوائل، و أغلبها تُحقن بالجسم، بطرق الحقن المختلفة: الحقن في الوريد، الحقن في العضل، ‏الحقن في شريان رئيسي أو الحقن موضعيا مباشرة تحت الجلد، و إن كان الحقن الوريدي هو أكثر الطرق استخداماً، و قد تُستخدم وسائل أخرى للمساعدة على الحقن مثل ‏ القسطرات ( catheters )، التي يتم زرعها عادة بالصدر و يمكن استخدامها لفترات طويلة، كما يتم حقن الأدوية مباشرة إلى السائل الشوكي المُخّي المُحيط بالحبل الشوكي و الدماغ، فيما يُعرف بالحقن الغِمدي، سواء للقضاء على الخلايا الورمية، أو لحماية الجهاز العصبي المركزي و الدماغ، و يتم ذلك عادة بالحقن عبر الفقرات القَطَنية أسفل العمود الفقري، أو عبر أداة قسطرة خاصة تُزرع تحت فروة الرأس تُعرف بمحفظة أومايا ( Ommaya reservoir ).

و تتكون البرامج العلاجية من عدة دورات متكررة تفصل بينها فترات نقاهة، و قد يتلقى المريض خلال كل دورة توليفة مشتركة من عدة أدوية كيماوية، أو يتم الاقتصار على عقار واحد، حسب نوع الورم و المخطط العلاجي المتبع عند كل حالة. و بصفة عامة يتم استخدام العلاج الكيماوي خلال فترات زمنية متطاولة لتخفيض كمّ الخلايا السرطانية بالتدريج، إلى الحدّ الذي يتمكن فيه نظام المناعة بالجسم من السيطرة على أي نمو ورمي، إضافة إلى أن الفسحة الزمنية ما بين الجرعات توضع بُغية تحقيق أكبر تأثير على الخلايا السرطانية، و بنفس الوقت إعطاء فترة كافية للسماح للخلايا و الأنسجة العادية كي تتعافى من مفعول العقاقير الكيماوية، إذ أن لأنواع العقاقير المختلفة تأثيرات بدرجات متفاوتة على الخلايا و الأعضاء الطبيعية السليمة، خصوصا الخلايا و الأنسجة سريعة النمو و غزيرة التكاثر و دائمة الاستبدال، مثل خلايا النخـاع العـظمي، و خلايا الدم، و خـلايا و أنسجة الجهاز الهضمي، إضافة إلى بعض الأعضاء الحيـوية مثل الكبد و الكليتين، مما يؤدي بدوره إلى حدوث المضاعفات الجانبية المُصاحبة، والتي تتفاوت في الشدّة و النوعية من عقار لآخر، و من شخص لآخر، و من دورة علاجية لأخرى حتى بالنسبة لنفس الشخص، و تعتمد أسـاساً على نـوع و جرعة العقار المُستخدم و تفاعل الجسم حياله، وهذه التأثيرات متعددة؛ و تشمل إحباط النخاع العظمي ( و بالتالي إنخفاض تعداد خلايا الدم )‏، و مضاعفات الفـم و اللـثة ( مثل الالتهابات و التقرح و الجفاف )، و تساقـط الشعر المؤقت، و الإمساك و الإسهال، و الإعياء و الغثيان و التقيؤ و فقدان الشهية، و تحسس الجلد و البشرة، و يتم عادة تناول أدوية مُساعدة و اتخاذ بعض التدابير الوقائية و المساندة؛ لتجنب مثل هذه التأثيرات و للوقاية منها و للتخفيف من حدّتها، قبل الدورات العلاجية و أثناءها و عقب انتهائها.

و بصفة عامة يتم استخدام العلاج الكيماوي لدى جميع حالات أورام الجذيعات العصبية، سواء قبل المباشرة بالعمل الجراحي أو عقب انتهائه، و لدى بعض الحالات حيث انتقل الورم إلى عدة مواضع و انتشر بشكل يتعذر معه الاستئصال الجراحي التام يُعد استخدام العقاقير الكيماوية العلاج الأولي و الأساسي في الخطط العلاجية.

و من المعتاد استخدام توليفات من عدة أدوية كيماوية تشمل العقاقير :
سايكلوفوسفامايد ( cyclophosphamide ) أو ايفوسفامايد (ifosfamide )، و سيسبلاتين ( cisplatin ) أو كاربوبـلاتين (carboplatin )، و فينكريستين
( vincristine )، و دوكسوروبايسين ( doxorubicin )، و ايتوبوسايد ( etoposide )، و توبوتيكان ( topotecan )، و ميلفالان (melphalan )، و تينيبوسايد
( teniposide ) ، و بشكل عام تقدم هذه العقاقير نتائج ايجابية بشكل كلّي أو جزئي لدى نسبة تزيد عن ثلثي الحالات، و من أكثر التوليفات المستخدمة شيوعا توليفة العقاقير سايكلوفوسفامايد و دوكسوروبايسين و فينكريستين، بالتناوب مع عقاري سيسبلاتين و ايتوبوسايد، و قد تُضاف عقاقير أخرى لهذه التوليفة لتحقيق استجابة طويلة المدى لدى الحالات بالأورام المتقدمة، إضافة إلى وجود بعض من التوليفات الأخرى.

( يُرجى الانتقال إلى صفحة العلاج الكيماوي، للإطلاع على المزيد من التفاصيل حول هذا العلاج و أساليب إدارته و مضاعفاته ).

العـلاج الإشعـاعي

العلاج الإشعاعي هو علاج باستخدام التطبيقات المختلفة للإشعاع المؤين ( ionizing radiation )، لتدمير الخلايا السرطانية و تقليص الأورام، سواء باستخدام العناصر و النظائر المُشعّة، أو باستخدام دفق إشعاعي، مُؤجّج و عالي الطاقة، من الأشعة السينية، أو أشعّة أخرى مثل أشعة جاما، أو دفق النيوترونات أو البروتونات، و تتركز فاعلية الإشعاع في مقدرته على تقويض و تفتيت الحمض النووي للخلايا الورمية، و هو المادة الحيوية و الأساسية لمختلف الوظائف الخلوية، مما يؤدي إلى القضاء عليها.

يُعد العلاج الإشعاعي علاجا موضعياً، و هو ينقسم إلى نوعين؛ داخلي ( Internal )، حيث تُزرع العناصر المشعّة مباشرة داخل أنسجة الورم، أو قريبا منها، سواء بشكل مؤقت أو بصفة دائمة، و خارجي ( external )، حيث يُبث الإشعاع من آلة تُسلط الأشعّة على مواضع الأورام، و قد يتم استخدام كلا النوعين لمعالجة بعض أنواع الأورام، بينما يتم استخدام الإشعاع الخارجي فحسب لدى أورام الأوليّات العصبية، و بطبيعة الحال، و تلافيا لآثار الإشعاع، يتم اتخاذ تدابير وقائية أثناء المعالجة الإشعاعية، لحماية الأنسجة و الأعضاء الطبيعية السليمة بحقل المعالجة.

و قد يتم استخدام العلاج الإشعاعي منفرداً، كعلاج وحيد، أو بصفة مشتركة مع علاجات الأورام الأخرى، و قد يُستخدم بديلاً عن الجراحة كعلاج أوليّ، عند بعض الأورام الصلبة، كما قد يُستخدم قبل المباشرة بالعمل الجراحي فيما يُعرف بالعلاج المبدئي المساعِد ( neoadjuvant therapy )، بُغية تقليص حجم الورم؛ لتسهيل استئصاله، أو يتم استخدامه عقب جراحات الاستئصال كعلاج مُضاف ( adjuvant therapy )؛ بُغية القضاء على أية خلايا ورمية غير مميّزة قد تكون متبقية.

و للعلاج الإشعاعي مضاعـفات و آثار جانبية مُصاحِبة، ترتبط إجمالا بموضع المعالجة، و تنجم بشكل عام عن تأثر الخـلايا و الأنسجة سريعة النمو و الاستبدال، و من هذه التأثيرات: مضاعفات الجلد و البشرة، و الإعياء، و التهابات و جفاف الفم، و تساقط الشعر، و الغثيان، و المشاكل المعوية، و إحباط النخاع العظمي، و يتم اتخاذ بعض التدابير الوقائية و المُسانِدة، و تناول أدوية مُساعدة؛ لتجنب مثل هذه الآثار و للتخفيف من حدّتها، و من ناحية أخرى و تلافيا للمضاعفات المتأخرة للعلاج الإشعاعي لدى الأطفال تحرص الخطط العلاجية على تجنب استخدامه كلما أمكن ذلك.

و تفيد الدراسات الطبية أن الاستخدام المشترك للعلاجين الكيماوي و الإشعاعي لدى بعض الحالات يقدم نتائج أفضل من الاقتصار على العلاج الكيماوي منفردا، و من المعتاد استخدام العلاج الإشعاعي لدى الرُضّع بالتصنيف الخاص 4 س عند نشوء صعوبات بالتنفس ناجمة عن تضخم الكبد، كما يُستخدم لتخفيف حدة الألم عند حالات الأورام المتقدمة.

كما يتم لدى الأورام المتقدمة استخدام مادة ميتا ايودوبنزايل جوانيدين إم آى بي جي ( meta-iodobenzylguanidine MIBG ) سالفة الذكر و المستخدمة عند التشخيص، غير أنها تكون بجزيئات ذات جرعة إشعاعية عالية ، مما يمكنها من القضاء على خلايا الورم التي تلتصق بها .

( يُرجى الانتقال إلى صفحة العلاج الإشعاعي، للإطلاع على المزيد من التفاصيل حول هذا العلاج و طرق إدارته ).

زرع نُـقى النخـاع العظمي أو زرع خـلايا المنشأ

تستدعي الخطط العلاجية لدى بعض الحالات خصوصا بفئة الخطر الشديد استخدام جرعات عالية و مكثفة من العقاقير الكيماوية، الأمر الذي يؤثر بدوره على خلايا النخاع العظمي و يدمرها، مما يستدعي ضرورة اللجوء إلى عمليات زرع نقى النخاع العظمي، بالتوازي مع العلاجات المتلقاة، و فيما يلي لمحة عن هذه العمليات :

فالنخاع العظمي هو النسيج الإسفنجي اللين، المعروف بالنخاع الأحمر و المتواجد داخل جزء العظام المسمى بالعظم الإسفنجي، و تتمثل وظيفته الأساسية في إنتاج خلايا الدم، و هو يتكون من خلايا متحولة ( تتحول إلى خلايا دموية )، و خلايا دهنية، و أنسجة تساعد على نمو خلايا الدم، و يوجد النخاع العظمي في كل العظام تقريبا عند الأطفال الرُضّع، بينما و قبيل سن البلوغ، يتركز غالبا في العظام المسطحة، مثل عظم الجمجمة، و الأكتاف، و الضلوع، و عظام الحوض، و مفاصل الذراعين و الرجلين.

و الخلايا في بداية التكوين ( الأولية ) تسمى خلايا أرومية أو خلايا المنشأ ( Stem cells)، و هي تقوم بالانقسام الذاتي لتتكاثر، منتجة لخلايا منشأ جديدة، أو تقوم عبر سلسلة من الانقسامات التراكمية، و أطوار النمو المتعاقبة بإنتاج خلايا الدم المختلفة ( كريات الدم البيضاء و الحمراء و الصفيحات الدموية )، التي تواصل مراحل النمو و النضج داخل النخاع.

و تأتي الحاجة إلى إجراء عمليات زرع نُـقى النخـاع العظمي ( Bone marrow transplant )، أو زرع خـلايا المنشأ ( Stem cells transplant )، حين يعجز النخاع عن أداء وظائفه، و ينجم هذا العجز إما عن تأثيرات السرطان نفسه، الذي يجعله إما منتجا لخلايا ورمية شاذة، أو منتجا لأعداد ضئيلة من خلايا الدم، أو ينجم عن تأثيرات العقاقير الكيماوية و العلاج الإشعاعي الشديدة، فقد يستلزم الأمر للقضاء على الخلايا السرطانية، ( خصوصا عند أورام الدم و الأورام الليمفاوية، و بعض أنواع الأورام الصلبة )، إتباع برامج علاجية قوية، بجرعات مكثفة تؤدي إلى إحباط و تدمير خلايا النخاع نفسه، و من هنا تستهدف عمليات الزرع، استبدال خلايا المنشأ بالنخاع المُصاب بالسرطان، أو المٌحبط بالعلاجات، بخلايا سليمة و معافاة، قادرة على النمو و التكاثر و إنتاج خلايا الدم، و تشمل المصادر الممكنة لاستخلاص خلايا المنشأ و استخدامها للزرع ، النخاع العظمي و الدورة الدموية، سواء من المريض نفسه أو من متبرع، و تجرى الدراسات حديثاً لاستخلاصها من الحبل السُري للمواليد الجدد.

و تنقسم عمليات الزرع إلى نوعين حسب مصدر خلايا المنشأ، الزرع الذاتي ( Autologous ) حيث تُستخلص هذه الخلايا من دم أو نخاع المريض نفسه، و الزرع المُثلي أو السُلالي ( Allogeneic ) حيث تُجمع من دم أو نخاع متبرع، و يتم اختيار المتبرع المناسب، بعد إجراء تحليل نسيجي خاص للدم، يُعرف بتحليل مستضدات الكريات البيضاء ( human leukocyte antigens HLA )، و يستهدف هذا التحليل، مطابقة الشفرات الوراثية لبروتينات المولدات المضادة، التي تنتجها كريات الدم البيضاء، و هي بروتينات خاصة بتمييز الخلايا الذاتية عن الغريبة، مثل البكتيريا أو الفيروسات، و يعتمد نجاح الزراعة على مدى تطابق الأنسجة بين المتبرع و المتلقي، و التطابق المثالي هو الذي يجمع ستة فئات من هذه البروتينات، و المتبرع المثالي هو الشقيق التوأم المتماثل، يليه الأخوة الأشقاء، ثم أحد الوالدين، أو متبرع غير ذي قربى للمريض.

يعتبر النخاع المصدر الرئيسي لخلايا المنشأ، و عند استخدام الزرع الذاتي، يتم استخلاص كمية من نخاع الطفل، و تتم معالجتها للقضاء على أية خلايا سرطانية، ثم تحفظ تحت التجميد، و عقب الانتهاء من تلقي العلاجات المكثفة، و التي من شأنها تدمير النخاع، يتم زرع النخاع المُعالج.

و عند استخدام الزرع المُثلي، يتم استخلاص كمية من نخاع المتبرع، بعد إجراء الفحوصات و التحاليل المختلفة؛ للتأكد من صحته العامة و خلوّه من الأمراض المُعدية، و يتم انتقاء و جمع خلايا المنشأ على حدة، و عقب انتهاء مراحل تهيئة المريض للزرع، بإعطائه جرعات عالية من العقاقير الكيماوية مع العلاج الإشعاعي أو بدونه، بُغية القضاء على الخلايا السرطانية، و إحباط الجهاز المناعي إلى أدنى درجة، يتم زرع خلايا المنشأ المنتقاة.

و يتم استخلاص خلايا المنشأ من الدورة الدموية، و تُعرف في هذه الحال بخلايا المنشأ المُحيطية أو الدورية ( peripheral stem cells )، و كمياتها عادة غير كافية للجمع، و استخدامها للزرع الذاتي يصبح عملياً، عند توفر إمكانية حث النخاع العظمي لدى المريض، على إفرازها داخل الدورة الدموية بكميات كافية للزرع، أما عند الزرع المُثلي، فيتم جمعها من الدورة الدموية للمتبرع؛ بتمرير الدم عبر آلة للتصفية، تقوم بفصل هذه الخلايا على حدة.

و من جهة أخرى تنطوي عمليات الزرع على تعقيدات و مضاعفات مختلفة بطبيعة الحال، مثل صعوبة إيجاد المتبرع المطابق، و المضاعفات المصاحبة للعملية، و تأثيرات العلاجين الكيماوي و الإشعاعي، و مخاطر رفض الزرع، و فشل الخلايا المستزرعة في الاستقرار و التكاثر.

( يُرجى الانتقال لصفحة زرع نقى النخاع العظمي للإطلاع على المزيد من التفاصيل حول عمليات الزرع ).

العـلاج الحيـوي

يتم استخدام بعض أنواع المركبات من مشتقات فيتامين ( أ ) ( retinoids ) كعقاقير مساندة في معالجة أورام الأوليات العصبية، و تُعرف بالعناصر المساعدة على تمايز الخلايا ( differentiating agents )، و يُعتقد أنها تساعد بعض الخلايا على التمايز و الوصول إلى مرحلة البلوغ كخلايا طبيعية، و قد وجد الباحثون أن هذه المركبات تدفع بالخلايا الورمية المزروعة معمليا إلى أن تواصل مراحل النمو لتنضج إلى خلايا تشبه مظهريا الخلايا العصبية، و تفيد الدراسات الطبية أن الاستخدام المطول لأحد هذه المركبات و المعروف بحمض فيتامين ( أ ) 13 ( 13-cis-retinoic acid ) ، يخفض من مخاطر الانتكاس و عودة السرطان لدى حالات الورم المنتشر و المنبث بالتصنيف 4 ، عقب استخدام المعالجات المكثفة من جرعات كيماوية عالية و عمليات زرع خلايا المنشأ، و توصي أغلب الخطط العلاجية بتلقي جرعات من هذا العقار طوال ستة اشهر عقب انتهاء المعالجات الأساسية، و بطبيعة الحال ثمة تأثيرات جانبية مصاحبة لتناول هذا العقار، و من أكثرها شيوعا نشوء الجفاف بالأغشية المخاطية و خصوصا الشفتين.

حول المعـالجات حسب تصنيف الورم

فئات الخطر المنخفض : عادة لا يتم إعطاء علاجات إضافية عقب الجراحة لدى الأطفال بفئة الخطر المنخفض، و غالبا لدى الرضع يتم الإكتفاء بالمراقبة الحذرة عند وجود بقايا ورمية عقب الجراحة حيث غالبا تختفي هذه البقايا عفويا، فيما عدا الحالات ممن تظهر لديهم أعراض مصاحبة، مثل ضغط كتلة الورم على الحبل الشوكي أو وجود مشاكل تنفسية، حيث يمكن تلقي جرعات من العلاج الكيماوي لمعالجة هذه الأعراض و إدارتها، كما يتم تلقي العلاج الكيماوي إن كانت أنسجة الورم الممكن إزالتها جراحيا تقل عن نصف كتلة الورم ، بينما لدى الأطفال الرضع بالتصنيف الخاص 4 س ممن لا تظهر لديهم أية أعراض قد يتم الإكتفاء بالمراقبة الحذرة دون معالجة حيث غالبا يختفي السرطان عفويا، و من أكثر توليفات العلاج الكيماوي المستخدمة لدى هذه الفئة توليفة العقاقير سايكلوفوسفامايد ( cyclophosphamide ) كاربوبـلاتين (carboplatin )، و دوكسوروبايسين ( doxorubicin ) و ايتوبوسايد ( etoposide )، و من الممكن استخدام توليفات أخرى بطبيعة الحال.

فئات الخطر المعتدل : يتم غالبا تلقي العلاج الكيماوي لدى حالات الخطر المعتدل في أربعة إلى ثمانية دورات ( أي ما بين 12 إلى 24 أسبوعا ) سواء قبل العمل الجراحي أو عقب انتهائه، و بتوليفة من العقاقير مثل المستخدمة لدى فئات الخطر المنخفض، و قد يستلزم الأمر إجراء جراحة تالية أو تلقي العلاج الإشعاعي، حيث في اغلب الأحوال و عقب انتهاء العمل الجراحي و إزالة الورم و عقب تلقي المعالجات الأخرى، يتم إجراء جراحة ثانية لتقصي مدى نجاعة المعالجات المستخدمة، و ليتسنى إزالة المزيد من الأنسجة الورمية إن وجدت وإن كان ذلك متاحا لدى بعض الحالات، و قد يتبع ذلك استخدام العلاج الإشعاعي ثانية.

فئات الخطر المرتفع : يتم استخدام معالجات مكثفة لدى حالات الخطر المرتفع تشمل تلقي جرعات عالية من العلاج الكيماوي، بما في ذلك عمليات زرع نُقى النخاع العظمي، إضافة إلى العمل الجراحي و العلاج الإشعاعي، و يتم في اغلب الأحوال استخدام العلاج الحيوي بتلقي جرعات من حمض فيتامين ( أ ) 13 (13-cis retinoic acid ) لفترة ستة اشهر عقب انتهاء المعالجات.

و يمكن تلخيص الخطط العلاجية حسب التصنيف المرحلي كما يلي :

الورم المنحصر و القابل للاستئصال :

قد تتبع إحدى المعالجات التالية للحالات بهذا التصنيف :

الجراحة لاستئصال الورم.
الجراحة مع العلاج الكيماوي المضاف بعدها مباشرة.
الجراحة مع العلاج الإشعاعي.

الورم المنحصر و غير القابل للاستئصال :

تتكون خطة العلاج المبدئي عادة من الجراحة، لاستئصال أكثر كمّ ممكن من أنسجة الورم، يتبعها العلاج الكيماوي مباشرة، و قد يتم إجراء جراحة تالية لإزالة أية بقايا من أنسجة الورم، و من ثم المباشرة بالعلاج الإشعاعي.

الورم الموضعـي ( Regional ) :

و هنا تعتمد خطة العلاج على عمر الطفل :

فإن كان عمر الطفل يقل عن السنة، فقد تشمل المعالجة إجراء جراحة لاستئصال الورم ثم العلاج الكيماوي.

و إن كان عمر الطفل يزيد عن السنة، فقد تتبع الخطة العلاجية التالية :

الجراحة لاستئصال الورم.
الجراحة يتبعها العلاج الكيماوي.
العلاج الكيماوي مع العلاج الإشعاعي أو بدونه، لتقليص و حصر الورم، و من ثم الجراحة تاليا.
توليفة من عدة عقاقير كيماوية.
العلاج الإشعاعي.

الورم المنتشر و المنبث ( Disseminated) :

و في هذا التصنيف قد تُتبع إحدى المعالجات التالية :

توليفة من عدة عقاقير كيماوية مع الجراحة أو بدونها، و العلاج الإشعاعي أو بدونه.
العلاج الكيماوي بجرعات عالية يتبعه زرع لخلايا المنشأ.

التصنيف الخاص 4 س (4s) :

من المعتاد أن تتم معالجة الأطفال بهذا التصنيف حسب فئة الخطر.

الورم الراجع ( Recurrent ) :

عودة الورم قد تحدث في فترات قصيرة، أو خلال سنوات من العلاج الأوليّ، و عند الرجوع يتم إجراء تقييم شامل للحالة، لتحديد مدى تركز الورم، و رقعة تواجده، و درجته و مدى شدته أو تماديه، و تعتمد الخطة العلاجية على عدة عوامل، أهمها التصنيف السابق حسب فئة الخطر، و موضع الورم و امتداده، إضافة إلى المعالجات التي تم إتباعها في السابق و الاعتبارات الخاصة بكل حالة على حدة، و حسب الحال قد يتم استخدام العلاج الكيماوي أو الجراحة أو العلاج الإشعاعي و أحيانا قد يوصي الفريق المعالج بمجرد المراقبة الحذرة للوضع، و في حال كانت خلايا الورم تتفاعل مع الجزيئات المشعة لمادة ميتا ايودوبنزايل جوانيدين إم آى بي جي
(meta-iodobenzylguanidine MIBG ) سالفة الذكر و المستخدمة عند التشخيص ، فقد يتم استخدامها بجرعات إشعاعية عالية للقضاء على الورم غير أنها غالبا تستلزم إجراء عملية زرع خلايا المنشأ بعدها حيث أن الجرعات الإشعاعية تكون عالية جدا.
كما قد يستخدم العلاج الحيوي بتلقي جرعات من حمض فيتامين ( أ ) 13 (13-cis retinoic acid ) عند عودة هذه الأورام، و من جهة أخرى لا تزال الدراسات السريرية مستمرة لاستحداث مناهج علاجية جديدة لهذا التصنيف.

حول العـوائد العـلاجية

ثمة فرص جيدة للشفاء لدى العديد من الأطفال المرضى بهذا الورم عقب تلقي المعالجات المكثفة و الملائمة، و تتحسن الفرص بشكل كبير لدى حالات الأورام المنحصرة، و لدى الأطفال بالسن ما دون السنة حتى بوجود أورام منتقلة و متقدمة و ذات بعض الخواص الواعدة، و قد تنتهي الأورام و تختفي بالقليل من المعالجة و أحيانا دون معالجة، بينما تنخفض الفرص بنسب مذهلة لدى الأطفال الأكبر سنا بأورام منتقلة و متقدمة، كما تزيد احتمالات عودة الأورام عقب نجاح المعالجات الأولية، و للأسف فإن نسبة تصل إلى حوالي 70 % من الحالات التي تزيد أعمارها عن السنة يتم تشخيصها و قد انتقل الورم من موضع النشأة، خصوصا إلى الغدد الليمفاوية أو الكبد أو العظام أو النخاع العظمي.

و فيما يتعلق بالعوائد العلاجية، تفيد الإحصاءات الطبية بأن معدلات الشفاء للخمس سنوات القياسية مقارنة بأعمار الأطفال تزيد عن 85 % عند الفئة العمرية ما دون السنة، بينما تنخفض إلى حوالي 55 % عند الفئة ما بين سنة إلى 4 سنوات، و تنخفض إلى حوالي أربعين بالمئة عند الفئة التي تزيد أعمارها عن 5 سنوات، ( يُشير معدل الخمس سنوات شفاء القياسية إلى نسبة المرضى ممن يعيشون خمس سنوات على الأقل منذ تشخيصهم بسرطان معين، و بالطبع يشفى الكثيرون تماما و يعيشون أكثر من ذلك بكثير، و هذا المعدل يستخدم عادة كدلالة إحصائية عند حالات السرطان ).

و من جهة أخرى و قياسا بفئات الخطر، تفيد الإحصاءات بأن معدلات الشفاء للخمس سنوات القياسية تبلغ حوالي 95 % لدى فئة الخطر المنخفض، و تتراوح لدى فئة الخطر المعتدل ما بين 85 % إلى 90 % ، بينما تنخفض لدى فئة الخطر الشديد إلى حوالي 30 % ، و تظهر نفس النسب تقريبا للسنوات القياسية و التي تزيد فتراتها عن عشر سنوات، حيث تبلغ حوالي 95 % لدى فئة الخطر المنخفض، و حوالي 80 % لدى فئة الخطر المعتدل، و تنخفض لدى حالات الخطر الشديد لتبلغ حوالي 25 % .

عقب انتهاء المعـالجات

من الضروري إجراء فحوصات دورية شاملة تستمر لعدة سنوات عقب انتهاء المعالجات، بُغية تقصي أية علامات على عودة الورم، إضافة إلى مراقبة المضاعفات و التأثيرات الجانبية المختلفة للعلاجات المتلقاة، سواء الآنية أو المتأخرة و التي قد تظهر بعد سنوات ( يُرجى الانتقال لصفحة المضاعفات المتأخرة لعلاجات الأورام للإطلاع على المزيد من التفاصيل )، و تشمل هذه الفحوصات إضافة إلى الفحص السريري الدقيق، التحاليل المخبرية و الفحوصات التصويرية و الأشعات المختلفة، خصوصا لموضع نشأة الورم الأصلي، و يتم إجراؤها بجدولة زمنية معينة حسب الاعتبارات الخاصة بكل حالة على حدة، و من المهم جدا بطبيعة الحال إخطار الفريق الطبي المعالج في الحال عن أية أعراض أو مضاعفات قد تظهر، ليتم اتخاذ الإجراءات الطبية اللازمة و تحقيق المعالجة الفعالة دون تأخير، سواء للمضاعفات العلاجية أو الانتكاس.

و من جهة أخرى، تجدر الإشارة إلى أنه في حالات نادرة، و لأسباب لا تزال مجهولة، ينشأ تفاعل مناعي تجاه الأنسجة العصبية الطبيعية، و يبدأ جهاز المناعة بمهاجمة الخلايا العصبية السليمة، و يُعاني بعض المرضى من تأخر بالتطور العضلي و الحركي و صعوبات بالتحدث و إعاقات ذهنية و مشاكل سلوكية، و قد يستدعي الأمر تلقي معالجات إضافية بالمركبات الستيرويدية أو هرمونات أخرى بغرض إحباط جهاز المناعة لدى بعض الحالات عند نشوء الأورام بمنطقتي الرقبة و الصدر، ممن قد يعانون من ظهور مشاكل بالعيون أو اختلاجات بالعضلات.

المراجع :

PDQ database. Neuroblastoma. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2006. http://www.cancer.gov/cancertopics/treatment/childhoodcancers
Matthay Katherine K. Neuroblastoma: biology and therapy. Oncology (Huntingt) 1997; Vol 11, No 12 :1857-66.
Available at : http://www.cancernetwork.com/display/article/10165/100618
Maris John M, Shusterman Suzanne. Neuroblastoma. In: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, Bast RC, Gansler TS Holland JF, Frei E, eds. Cancer Medicine. 6th ed. Hamilton, Ontario: B.C. Decker; 2003.
Brodeur GM, Maris John M, Neuroblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2002.
Ebb DH, Green DM, Shamberger RC, Tarbell NJ. Neuroblastoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001.

آخر مراجعة : 17-02-2016 - دون تعديل


حول سرطان الطفولة	حول أنواع الأورام	معالجات السرطان	العناية الداعمة	الرئيسية